Post 05- Valutazione e trattamento del dolore alla spalla.

Anatomia

La spalla è formata da 5 articolazioni, le quali la rendono molto mobile ma molto complessa:

-la acromio-claveare (tra acromion e clavicola)

-la sterno-claveare (tra sterno e clavicola)

-la gleno-omerale (tra scapola e omero)

Le ultime due non hanno un vero e proprio rapporto articolare

-la scapolo-toracica (tra scapola e coste)

-la sub-deltoidea (piano di scorrimento tra la borsa sottodeltoidea, la cuffia dei rotatori e la testa dell’omero)

La superficie della testa dell’omero è più ampia della glenoide della scapola, per questo è presente un labbro fibrocartilagineo (cercine) volto ad aumentare la congruità articolare, tuttavia, la testa dell’omero non si infossa e tende a “scappare”.

Questo è il motivo per cui scapola e omero non sono direttamente articolati con la gabbia toracica, l’ampio movimento della scapola permette di preservare la congruità con l’omero.

La spalla presenta muscoli “intrinseci” ed “estrinseci”

Concentrandoci sui muscoli intrinseci abbiamo:

-la cuffia dei rotatori (m. sovraspinato, m. sottospinato, m. piccolo rotondo [rotatori esterni di spalla] e m. sottoscapolare, quest’ultimo, si inserisce sulla piccola tuberosità dell’omero ed è un rotatore interno di spalla)

-m. grande rotondo (adduttore e rotatore interno di spalla)

-m. deltoide (diviso in Anteriore, Laterale e Posteriore)

-m. capo lungo del bicipite

-m. capo lungo del tricipite

-m. coracobrachiale

Importante è sottolineare due delle funzioni dei muscoli della cuffia dei rotatori: preservare la congruità articolare gleno-omerale e di annullare le forze e gli insulti articolari che gli altri muscoli posso causare, ad esempio:

Una contrazione del deltoide abduce il braccio, conseguentemente, la testa dell’omero viene spinta verso la soprastante volta acromiale della scapola, la funzione dei rotatori è quella di tirare la testa dell’omero in basso in modo da rispettare la congruità articolare, facendo sì che non si creino insulti alla spalla.

IL DOLORE ALLA SPALLA

I medici utilizzano i test dell'esame fisico ortopedico per informare le diagnosi e supportare il processo decisionale.

Nella spalla è interessante analizzare i test utilizzati per valutare il dolore correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) (un termine che comprende la sindrome da impingement subacromiale, la tendinopatia della cuffia dei rotatori, patologia della borsa e lacerazioni atraumatiche della cuffia dei rotatori a spessore parziale e completo).

Per impingement subacromiale si intende una disfunzione in cui il movimento aberrante dell'articolazione scapolo-gleno-omerale provoca una diminuzione dello spazio subacromiale. La diminuzione dello spazio schiaccia o comprime le strutture della cuffia dei rotatori, causando dolore e disabilità funzionale significativi, più comunemente in rotazione esterna e/o abduzione. (1-2)

Neer ha descritto due tipi di impingement della spalla (primario e secondario).

L'impingement primario si verifica a causa di cambiamenti strutturali che causano la stenosi dello spazio subacromiale. I cambiamenti comprendono variazioni anatomiche nella forma dell'acromion, modifiche nell'articolazione acromion-claveare (AC) o nel legamento coracoacromiale (3)

L'impingement secondario invece deriva da un disturbo funzionale della capacità di centratura della testa omerale rispetto alla glena, causata da tensioni muscolari o restrizioni di tipo fasciale o atteggiamenti posturali.

Vi è inoltre la possibile presenza di impingement interno, molto frequente negli atleti, soprattutto nei lanciatori e negli atleti “overhead”, coloro i quali muovono la spalla oltre i 90 gradi durante l’attività sportiva (4).

La Diagnosi

Gli autori di un articolo pubblicato nel 2020, si sono posti le seguenti domande: (9)

-Quando si utilizzano i test clinici per la RCRSP, i medici sono in grado di identificare la struttura o le strutture che causano i sintomi?

-I reperti di diagnostica per immagini, quali borsa ispessita, speroni acromiali, degenerazione e lacerazioni del tendine della cuffia dei rotatori, tendinosi del capo lungo del bicipite, lacerazioni SLAP di tipo II e degenerazione dell'articolazione acromion-claveare spiegano la causa dei sintomi?

-Quando i chirurghi eseguono acromioplastiche, tenodesi del bicipite, riparazioni SLAP di tipo II o interventi sui tendini della cuffia dei rotatori per strappi non traumatici, possono essere certi di operare sui tessuti che causano i sintomi?

La risposta a tutte e tre le domande secondo quanto pubblicato è: NO.

In presenza di infortunio alla spalla, sono state sviluppate numerose categorie diagnostiche, basate su classificazioni anatomo-patologiche, come tendinopatie, borsiti, lacerazioni labrali, tendinee, impingement, ecc. (5). Tuttavia, c'è una notevole incertezza riguardo a questi criteri diagnostici (6) e la loro base è stata ripetutamente messa in discussione (7, 8).

 Salamh and Lewis 2020 (9) nel loro studio si sono occupati di indagare la convalida degli esami ortopedici della spalla per identificare le strutture che causano i sintomi, dimostrandone la difficoltà, perché la diagnostica per immagini rileva regolarmente anomalie della cuffia dei rotatori e della borsa, della forma acromiale, del labbro glenoideo e di altre strutture della spalla in persone che non presentano sintomi.

In 123 persone con dolore unilaterale alla spalla e sottoposti a risonanza magnetica bilaterale, si sono riscontrate anomalie nella spalla sintomatica e altrettante anomalie in quella priva di dolore. Solo gli strappi del m. sovraspinato a tutto spessore e l'osteoartrite gleno-omerale avevano un'incidenza superiore del 10% nelle spalle sintomatiche.

La risonanza magnetica e l'ecografia non sono probabilmente dei riferimenti gold standard per gli esami della spalla.

Pertanto, nella migliore delle ipotesi, è impossibile determinare la validità degli esami ortopedici della spalla per dolore correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP).

I "test speciali" progettati per identificare la RCRSP si basano molto sul presupposto che una struttura specifica possa essere isolata e che il dolore riprodotto con un riscontro positivo provenga dalla struttura.

Ad esempio, il "test della lattina vuota" (assieme al test della lattina piena, è un test ortopedico comunemente usato per l’impingement del m. sovraspinato o l’integrità del m. sovraspinato e del tendine) presuppone l'isolamento del muscolo sovraspinato e del tendine.  Se il dolore alla spalla del paziente viene riprodotto con il test, il colpevole deve essere il sovraspinato?

La dissezione anatomica e le indagini istologiche mettono in evidenza la natura intrecciata dei tendini della cuffia dei rotatori e la loro intima relazione con i tessuti della capsula, dei legamenti e della borsa.

Come può un terapeuta pensare di isolare un singolo muscolo e tendine della cuffia dei rotatori da un gruppo di strutture correlate e intrecciate utilizzando un test della spalla? A ulteriore sostegno di questa argomentazione, è chiaro che i test della lattina vuota e piena non possono isolare il sovraspinato: durante il test della lattina vuota, erano attivi nove muscoli della spalla; durante il test della lattina piena invece, erano attivi altri otto muscoli.

Associare l'esperienza del dolore durante l'esame della spalla a una struttura specifica manca di credibilità.

Durante il processo infiammatorio, l’Interluchina-1 (proteina che oltre a contribuire all’attivazione di linfociti T e alla maturazione dei linfociti B, è in grado direttamente e autonomamente di stimolare la febbre) viene rilasciata e può contribuire all'iperalgesia.

Il test della lattina vuota comprime e stira il tessuto borsale altamente innervato, il quale può contribuire all'iperalgesia, di conseguenza, questo test, come altri, può semplicemente irritare un tessuto già sensibile.

L’articolo sostiene inoltre che i test non dovrebbero più essere usati per informare i pazienti sull'origine dei loro sintomi nella pratica chirurgica e non chirurgica.

In sostanza, se si utilizzano esami ortopedici della spalla relativi alla RCRSP, l'interpretazione deve riguardare solo la riproduzione dei sintomi, senza porre l'accento sulle strutture specifiche associate ai sintomi.

Altri ricercatori hanno messo ulteriormente in dubbio l'utilità clinica dei “test speciali” nel dolore alla spalla (SP). Hegedus et al. hanno pubblicato tre revisioni della letteratura che discutono di questo argomento (11-12). Hanno concluso che i medici non possono confermare una diagnosi dei diversi problemi della spalla con l’utilizzo di singoli test.

Nel 2013 un editoriale della Cochrane invece, ha discusso l'accuratezza della diagnostica per immagini (13); è stato sostenuto che, la presenza di lacerazioni asintomatiche della cuffia dei rotatori, rappresenti un problema in grado di mettere in discussione la rilevanza della diagnostica per immagini. (14) Alcuni studi osservazionali confermano questa prospettiva: Girish ha affermato che fino a 2/3 delle persone con una lesione della cuffia dei rotatori sono asintomatiche (15) e gli strappi della cuffia dei rotatori sono comuni nelle popolazioni sintomatiche e asintomatiche (16).

Di solito, nei pazienti con dolore alla spalla, vi è incertezza sulla causa del dolore e sui fattori di rischio rilevanti per l'insorgenza dei sintomi. Alcuni autori suggeriscono che la possibilità di sintomi aumenti con le dimensioni dello strappo della cuffia dei rotatori (17), mentre altri autori propongono che lo sviluppo dei sintomi sia per lo più correlato ad altri fattori non strutturali, come il sesso, l'età e i fattori psicosociali (18).

La scarsa affidabilità dei test clinici e la limitata utilità della diagnostica per immagini hanno portato alcuni autori a suggerire l'integrazione di diverse strategie di valutazione, più pragmatiche e incentrate sui risultati della valutazione funzionale (19-20).

Di conseguenza, nell’articolo di Ristori et al. 2018 (10) si è pensato che sarebbe stato clinicamente utile superare le difficoltà diagnostiche proponendo un nuovo modello pragmatico e basato sui sintomi, coerente con un approccio bio-psicosociale e più vicino ai bisogni e alle esigenze del paziente.

Partendo dalle proposte esistenti, gli autori hanno cercato di superare i limiti di una classificazione esclusivamente meccanicistica e di creare un quadro di riferimento per la valutazione e il trattamento dei dolori alla spalla che le integri e le includa in una prospettiva bio-psicosociale.

 L'anamnesi, la valutazione fisica, il triage e il trattamento sono le quattro procedure cliniche principalmente influenzate dall'implementazione della prospettiva clinica.

Anamnesi

L'anamnesi è una pietra miliare nella valutazione dei pazienti con disfunzioni muscolo-scheletriche (21). Devono essere raccolti diversi elementi anamnestici diversi (ad esempio, le caratteristiche dei sintomi, i meccanismi del dolore, le aspettative, preferenze e fattori psicosociali dei pazienti), ponderati e inseriti nel processo di ragionamento clinico per guidare il successivo esame fisico (22-23).

Caratteristiche dei sintomi: Durante il colloquio con il paziente, è necessario raccogliere informazioni specifiche sui disturbi e sui sintomi del dolore alla spalla, tra cui: l'insorgenza del dolore, qualità, comportamento nelle 24 ore, localizzazione, fattori di attenuazione e aggravamento.

Inoltre, è necessario prendere in considerazione i sintomi in altri segmenti corporei riferiti dai pazienti e correlati al problema principale (ad esempio, colonna vertebrale cervicale o toracica), le comorbidità, le precedenti consulenze con altre professioni sanitarie (ad esempio, ortopediche), le precedenti esperienze positive/negative con uno specifico approccio terapeutico, il contesto di vita del paziente (ad esempio, problemi famigliari o lavoro), le sue condizioni di salute e lo screening dei segnali di allarme (red flag). (21).

Le caratteristiche dei sintomi aiutano i terapeuti a comprendere il meccanismo alla base della presentazione del dolore del paziente, come il dolore nocicettivo (NP) o la sensibilizzazione centrale (CS). I potenziali indicatori di NP sono: la localizzazione del dolore nell'area della lesione/disfunzione, la descrizione come intermittente e acuto durante il movimento o costante o pulsante a riposo, nonché una chiara risposta coerente con fattori meccanici aggravanti e attenuanti (24).

L'evidenza suggerisce che i fenomeni di CS (Se vuoi approfondire leggi nella mia pagina: Post 03- Fibromialgia) sono presenti in pazienti con dolore alla spalla (25-26). I potenziali indicatori di CS sono l'assenza di correlazione o di incoerenza tra stimolo provocatorio e risposta, la discontinuità del dolore, la sua imprevedibilità e il suo aumento con movimenti non specifici, la distribuzione anatomica variabile, la non coerenza del dolore riferito e l'irritabilità diffusa.

Inoltre, altri elementi sono il sonno disturbato, aree di intorpidimento, percezione errata del segmento interessato, sensazione di gonfiore in assenza di edema evidente, che può aumentare ad occhi chiusi (24-27). In aggiunta agli elementi anamnestici, i segni fisici della CS devono essere indagati durante l'esame fisico (ad esempio, gonfiore, debolezza o rigidità del segmento interessato, mancanza di corrispondenza tra movimenti specifici e dolore) (27).

Durante l'anamnesi, è essenziale per il terapeuta indagare sulle aspettative e la presenza di fattori psicosociali (bandiere gialle), al fine di guidare le decisioni terapeutiche migliori e ridurre al paziente il rischio di sviluppare una disabilità a lungo termine (28-29).

Valutazione fisica

La valutazione della qualità dei movimenti attivi e passivi della spalla e del rachide cervicale (30), il range di movimento (ROM) e la forza dei muscoli della spalla sono la priorità della valutazione [33].

La valutazione fisica deve esplorare i movimenti che provocano dolore al paziente. Può trattarsi di un movimento attivo o passivo della spalla (20) o di un movimento della regione del collo (in questo caso, è necessaria una valutazione clinica completa di questa regione) (31).

La valutazione fisica ha anche lo scopo di confermare la presenza di segni di CS sospettati durante l'anamnesi, come ad esempio gonfiore, debolezza o rigidità del segmento interessato, mancanza di corrispondenza tra movimenti specifici e dolore (24-27).

Triage e Trattamento

Come proposto per altre regioni corporee (ad es. colonna vertebrale lombare, colonna vertebrale cervicale), anche nel complesso della spalla sta crescendo la consapevolezza della limitatissima

capacità di identificare una struttura specifica responsabile dei sintomi del paziente (32). Pertanto, una transizione del dolore alla spalla da una valutazione strettamente meccanicistica a una più approccio bio-psicosociale sembra necessario.

L'analisi dell'anamnesi, delle convinzioni, delle preferenze e dei movimenti funzionali del paziente

e dei movimenti funzionali del paziente, hanno recentemente assunto un ruolo chiave (33).

Di seguito viene proposto un processo di triage diagnostico che adotta un sistema di classificazione simile a quello già adottato per altre regioni (es.colonna lombare (34-35): bandiere rosse (red flag), dolore specifico, dolore aspecifico

RED FLAG e Dolore specifico

Le bandiere rosse sono segni e sintomi che allertano il terapeuta sulla possibile presenza di una patologia non muscolo-scheletrica, frattura, infezione, tumore o condizioni reumatiche infiammatorie (36).

Il dolore specifico alla spalla indica che i sintomi potrebbero riferirsi a una patologia che ha un chiaro carattere strutturale, patoanatomica o fisiopatologica (ad esempio, strappi sintomatici della cuffia dei rotatori, lacerazione labrale superiore da anteriore a posteriore [SLAP] o instabilità).

Per questi casi viene richiesto l'invio ad uno specialista ortopedico per chiarire gli aspetti diagnostici o le necessità chirurgiche (37).

Dolore non specifico alla spalla

Una volta che il paziente è stato classificato come dolore aspecifico alla spalla (38), il terapeuta deve riconoscere qual è il meccanismo prevalente di elaborazione del dolore del paziente e identificare i movimenti funzionali che provocano i sintomi.

Sono state proposte tre strategie, sovrapposte e fuse in ogni intervento della pratica clinica per trattare i pazienti con dolore aspecifico alla spalla: l'educazione, la de-sensibilizzazione e la gestione del carico.

Complessivamente, nella scelta del trattamento, il terapeuta deve integrare, per quanto possibile, le aspettative e le preferenze dei pazienti, adottando le soluzioni manuali più idonee (29).

-Educazione: è importante informare i pazienti sulla loro condizione clinica, evitando un'eccessiva terminologia biomedica (per esempio "impingement della spalla"), spiegando i meccanismi dolorosi alla base dei sintomi, la prognosi favorevole, le strategie di trattamento che si intendono utilizzare, l'utilità del trattamento e il valore dell'autogestione e dell'esercizio a casa (39-40).

-De-sensibilizzazione: La terapia manuale è uno dei possibili interventi per ridurre il dolore alla spalla. Gli stimoli meccanici applicati alla pelle dei pazienti mediante la terapia manuale, determinano diversi meccanismi neurofisiologici (ad esempio, periferici, spinale e sovraspinale) che migliorano il dolore. A causa di questa varietà di fonti di effetti, possiamo ipotizzare che la terapia manuale possa essere considerata come un intervento terapeutico in grado di de-sensibilizzare il sistema neurologico che supporta la percezione del dolore (41). La terapia manuale potrebbe svolgere un ruolo importante per diminuire la paura del movimento e la catastrofizzazione (42).

-Gestione del carico: viene considerato come carico ogni movimento che potrebbe aumentare la capacità di eseguire un movimento limitato/doloroso. Il carico viene solitamente somministrato

attraverso l'esercizio fisico, svolgendo così un ruolo importante per questa categoria di pazienti con dolore alla spalla (43). Infatti, gli esercizi hanno capacità di ri-condizionare le strutture anatomiche, con un effetto sui meccanismi del dolore nocicettivo (44-45).

Se le procedure di modifica dei sintomi risultano efficaci, verrà effettuato il trattamento manuale in associazione a esercizi (con una quantità progressiva di carico progressivo in base all'evoluzione clinica del paziente) (30-44-46)

Per quanto riguarda la gestione del carico, il terapeuta dovrebbe giocare aumentando e modulando il numero di ripetizioni e resistenza in base al dolore del paziente, in termini di obiettivo specifico e di modalità di esecuzione (20-43-44-47-48-49).

Se le procedure di modifica dei sintomi risultano inefficaci, in base ai meccanismi prevalenti di elaborazione del dolore mostrati dal paziente, si agirà in modo differente:

-Pazienti con meccanismi NP: se la condizione clinica è caratterizzata da un alto livello di reattività,

l'approccio terapeutico si baserà sull'educazione del paziente (49), sulla de-sensibilizzazione con il riposo, i farmaci (fare riferimento alla gestione medica) o immagini motorie graduate (GMI) (50). Nella fase di trattamento più attivo, una volta ridotta la reattività, prevale la gestione del carico e vengono proposti esercizi con l'adozione di una strategia "symptoms contingent" (la presenza di sintomi limita l'esecuzione degli esercizi), mirando al compito motorio disfunzionale (ad esempio, un programma di esercizi che mirano a caricare il movimento compromesso, partendo da esercizi semplici, senza dolore e con bassa resistenza, verso compiti funzionali più complessi) (20-44-49-51).

-Pazienti con meccanismi di Sensibilizzazione Centrale: la de-sensibilizzazione e la gestione del carico sono abbinate all'approccio terapeutico.

Le condizioni cliniche con caratteristiche prevalenti di CS sono gestite attraverso l'educazione del paziente e l’esercizio "a tempo" (gli esercizi devono essere eseguiti per un certo tempo, concordato con il paziente, nonostante la presenza di sintomi), in modo da ristrutturare la convinzione del paziente sull'associazione tra dolore-pericolo-danno (ad esempio, esposizione/attività graduata).

partendo dall'identificazione dell’esercizio doloroso tollerato in termini di numero di ripetizioni e dolore concesso durante l'esecuzione) (40-47-52-53).

Anche l’esercizio aerobico pare essere particolarmente utile su questi tipi di pazienti (54)

L’articolo di Sharma et al. 2021 infine raccomanda 8 settimane di trattamenti manuali combinati ad esercizi graduati durante il corso delle settimane, al fine di migliorare l’attività muscolare assieme alla funzionalità della spalla ed a diminuire il dolore (55).

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